Het eigen immuunsysteem is soms in staat om kanker aan te pakken. Dat wil zeggen dat het afweersysteem van een patiënt wordt ingezet om de ziekte te bestrijden.

Een nieuw geneesmiddel van MSD, voor bepaalde vormen van kanker, is een vorm van immunotherapie. Uit onderzoek bleek dat dit geneesmiddel effectief is bij niet-kleincellige longkanker, met een grotere kans van slagen bij patiënten met veel tumorcellen waarop de stof PD-L1 wordt aangetroffen. Met een test is vooraf vrij goed in te schatten bij wie de behandeling aanslaat. Het middel wordt elke drie weken via een infuus van dertig minuten toegediend.

Behandeling
Sinds 2015 wordt deze behandeling vanuit de basisverzekering vergoed voor gevorderd melanoom, een vorm van huidkanker. Inmiddels wordt het ook vergoed voor de eerstelijns- en tweedelijns behandeling van uitgezaaide niet-kleincellige longkanker én onbehandelbaar klassiek Hodgkinlymfoom. Het middel kan nu ook worden ingezet voor de behandeling van gevorderde blaaskanker. Klinisch onderzoek laat zien dat helaas niet alle behandelde patiënten baat hebben bij dit medicijn. Het voorschrijven blijft een afgewogen keus van de behandelend arts.

Voorspellen
PD-L1 is een stof die onder andere in kankercellen aanwezig is. Deze stof speelt een belangrijke rol bij het doelmatig voorschrijven van deze behandeling bij patiënten met niet-kleincellige longkanker. Via een test is vóór de behandeling aan te geven welke longkankerpatiënten het meeste baat kunnen hebben bij de behandeling. Daartoe wordt een stukje tumorweefsel uit de long genomen en in het laboratorium bewerkt met een antistof voor PD-L1. Als blijkt dat meer dan de helft van de tumorcellen PD-L1 cellen positief is, heeft het zin om het middel voor te schrijven. De stof is dus een voorspellende biomarker voor deze vorm van immunotherapie bij longkanker.

Gerichte inzet
Daarnaast is dit medicijn ook beschikbaar voor mensen die al eerder met chemotherapie zijn behandeld, maar waarbij een vervolgbehandeling nodig is omdat ze een progressie van longkanker kregen of omdat de behandeling niet goed werd verdragen. Doordat vooraf vrij goed in te schatten is of het middel aanslaat, kan dit middel gericht worden ingezet. Dit verhoogt de effectiviteit en is kostenbesparend. Bovendien waarderen patiënten het vaak dat zij vooraf een inschatting krijgen over het mogelijke effect van hun therapie.

Biomarkers
Er wordt veel onderzoek gedaan naar biomarkers bij kanker. Hierdoor komen er in de toekomst mogelijk meer biomarkers beschikbaar die een voorspellende waarde kunnen hebben voor effectiviteit van immunotherapie. Ook wordt gekeken of het combineren van biomarkers zinvol is en komen nu al de eerste resultaten uit studies met combinaties van geneesmiddelen. Beide ontwikkelingen vergroten de mogelijkheden om behandeling op maat te bieden bij patiënten met kanker.

Jonge kinderen met de ernstige immuunstoornis ADA-SCID kunnen sinds 2016 een nieuwe stamceltherapie krijgen. Dit is de eerste ex-vivo stamcelgentherapie, ofwel behandeling van levend weefsel buiten het lichaam. De therapie is tot dusver zeer effectief.

ADA-SCID behoort tot een groep van dodelijke, erfelijke aandoeningen aan het immuunsysteem. Deze aangeboren aandoening is uiterst zeldzaam: gemiddeld krijgt eens in de twee tot drie jaar een kind deze diagnose in Nederland. Het staat ook bekend als de ‘bubble-boy disease’, omdat patiënten geheel van de buitenwereld moeten worden afgeschermd. Meestal wordt de diagnose voor de tweede verjaardag van het kind al gesteld. Zonder behandeling leidt deze aandoening vaak binnen een jaar na de geboorte tot overlijden.

De introductie van deze therapie luidt een nieuw behandeltijdperk in. Tot voor kort werd bij patiënten voor wie geen verwante en volledige overeenkomende stamceltransplantatie beschikbaar is (ongeveer 80 procent) het ADA-enzym kunstmatig toegediend. De bijbehorende kosten liepen op tot een miljoen euro per jaar. De nieuwe behandeling van GSK kost eenmalig ongeveer 600.000 euro.

Milaan
Tijdens klinische opname worden bij het kind stamcellen afgenomen. Deze stamcellen worden in Milaan opgewerkt tot een verrijkte celfractie. Deze cellen worden vervolgens genetisch gecorrigeerd met een functionerend ADA-gen. Daarna gaan de stamcellen via een infuus weer terug in het lichaam van de patiënt. GSK werkt voor deze behandeling samen met MolMed S.p.A., het Ospedale San Rafaele te Milaan en het Italiaanse Telethon Instituut. Het is een unieke, eenmalige behandeling, waardoor de patiënt geneest.

Vijf maanden
Het totale traject duurt ongeveer vijf maanden. Eind 2017 was in het klinische studieprogramma met achttien patiënten het overlevingspercentage 100 procent. De verwachting is dat de effecten van het medicijn na een geslaagde behandeling levenslang aanhouden, hoewel er nog geen lange termijn data beschikbaar zijn. De behandelde kinderen gaan inmiddels naar school en ontwikkelen zich normaal. Het middel werd in 2016 geregistreerd en won in 2017 de Galenus Geneesmiddelenprijs.

Hielprik
Deze therapie is nu nog alleen mogelijk in Milaan, maar waarschijnlijk binnen enkele jaren ook in andere centra. Vanaf 2018 komt er een proef met de hielprik die baby’s kort na de geboorte krijgen. Het doel hiervan is deze ziekte nog vroeger op te sporen.

Het duurt lang, vaak wel tien jaar, om een nieuw geneesmiddel te ontwikkelen, te registreren en de vergoeding te regelen. Door gebruik te maken van bestaande geneesmiddelen voor nieuwe indicaties, kan veel tijd en geld worden bespaard. Die versnelling is vaak erg belangrijk, vooral voor uitbehandelde patiënten die geen tijd hebben om te wachten op een nieuw geneesmiddel . In de zomer van 2017 werden de eerste resultaten van de DRUP-studie bekend: 38 procent van de eerste groep patiënten reageert goed op de behandeling.

Genetische eigenschappen
Bij de behandeling van kanker werd tot voor kort vooral gekeken naar de plaats van de tumor in het lichaam. Dankzij de DRUP-studie komt een andere insteek meer in beeld: wat zijn de genetische eigenschappen van een tumor? Fouten in het DNA kunnen het proces van celdeling ontregelen, wat uiteindelijk kanker veroorzaakt. Deze DNA-fouten kunnen ook aanknopingspunten bieden voor de behandeling: zogenaamde doelgerichte therapieën (targeted therapies). Op grond daarvan kan bijvoorbeeld blijken dat een geneesmiddel voor darmkanker ook effectief kan zijn bij leverkanker. Omdat je een patiënt een middel geeft dat aansluit bij zijn DNA, is er sprake van personalised medicine.

Brede samenwerking
Voor deze studie werken allerlei geneesmiddelenbedrijven, ziekenhuizen en andere organisaties samen. DRUP is een initiatief van het Center for Personalized Cancer Treatment (CPCT) in Amsterdam en de Hartwig Medical Foundation. Inmiddels werken ruim veertig Nederlandse ziekenhuizen mee. Diverse lidbedrijven van de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen stellen informatie over hun medicijnen gratis ter beschikking voor de DRUP-studie: AstraZeneca, Amgen, Bayer, Boehringer Ingelheim, BMS, MSD, Novartis en Roche. Ook Eisai, Pfizer en Ipsen hebben medewerking toegezegd.

Uitbehandeld
Momenteel worden voor deze studie kankerpatiënten gevraagd die met de reguliere middelen zijn uitbehandeld. Met behulp van een biopt van hun tumor wordt het genetisch profiel bepaald. Een panel van onderzoekers stelt vast of er in het arsenaal van beschikbare geneesmiddelen mogelijk een geschikt middel is voor deze specifieke patiënt. Op grond van de tumorsoort, de gevonden mutatie en het geneesmiddel wordt een cohort geopend. Een cohort is een groep patiënten die het middel krijgt en over een langere periode wordt gevolgd, om de effecten en bijwerkingen goed in kaart te kunnen brengen.

Ook andere ziektes
Als de studie aantoont dat een middel werkt voor een indicatie waarvoor het nog niet is geregistreerd, kan ook voor die indicatie een registratie worden aangevraagd bij EMA, het Europese geneesmiddelenagentschap. DRUP wil ook andere ziektebeelden gaan onderzoeken, zoals hematologie en hersentumoren.

In de Verenigde Staten loopt een met DRUP vergelijkbare studie: TAPUR. Ook in andere landen lopen initiatieven om deze studie te gaan uitvoeren.

Als er bij vrouwen met deze genmutatie eierstokkanker ontstaat, kan het PARP-eiwit de DNA-schade in de kankercellen repareren. Maar een nieuw geneesmiddel van AstraZeneca remt dit eiwit en daarmee het herstel van kankercellen. Hierdoor gaat de kankercel ‘knock out’.

Precisiemedicijn
De afkorting BRCA staat voor BReast Cancer. Jaren geleden is namelijk ontdekt dat deze mutatie ook borstkanker kan veroorzaken. Als uit een bloedtest blijkt dat een patiënt de bewuste mutatie heeft, kan dit middel een effectieve behandeloptie zijn. Het is een precisiemedicijn uit de klasse PARP-remmers. Dit zijn medicijnen die via een specifiek eiwit de reparatie van breuken in het DNA remmen. Daardoor worden tumorcellen met een BRCA-mutatie gedood. Sinds eind 2014 is het middel geregistreerd voor patiënten met dit type gevorderde eierstokkanker die goed reageren op een tweede behandeling met chemotherapie.

Erfelijk
De BRCA-mutatie kan voorkomen in de familie, waardoor een verhoogd risico op onder meer eierstokkanker ontstaat. Daarnaast is bij een deel van de patiënten de mutatie in de kankercel zelf ontstaan. Deze vorm is niet erfelijk. Ook deze patiënten komen in aanmerking voor dit geneesmiddel. In Nederland komen er jaarlijks ongeveer honderd patiënten bij met deze vorm van eierstokkanker.

Gerichte behandeling
Het middel is ontwikkeld in samenhang met een diagnostische test, en wordt in samenhang met die test ingezet (companion diagnostics). Zo is vooraf beter vast te stellen of het middel bij een specifieke patiënt gaat werken. Door bloed of een stukje tumorweefsel (biopt) af te nemen, wordt duidelijk of een patiënt de genoemde mutatie heeft.

Door de komst van deze PARP-remmer is er voor het eerst een gerichte therapie voor vrouwen met een BRCA-mutatie. Aangezien de aanval van het geneesmiddel specifiek is gericht op de kankercel, vallen de bijwerkingen relatief mee. De patiënt kan last hebben van misselijkheid, braken en vermindering van het aantal bloedplaatjes.

Tot de komst van dit geneesmiddel werden patiënten na chemotherapie niet behandeld en werd gewacht tot de ziekte opnieuw toenam. Nu wordt dit geneesmiddel in die periode gegeven en blijft een substantieel deel van de patiënten jarenlang stabiel. Daardoor is kanker voor hen een soort chronische ziekte geworden.

Meer onderzoek
Dit geneesmiddel is nu alleen geregistreerd voor de indicatie eierstokkanker. Er wordt onderzocht of het ook perspectief kan bieden bij andere tumorsoorten waarbij sprake is van een BCRA-mutatie. Bovendien is dit geneesmiddel mogelijk effectief bij andere DNA-afwijkingen. Meer onderzoek moet duidelijk maken bij welke indicaties het middel levens kan verlengen. Daarnaast werkt geneesmiddelenontwikkelaar AstraZeneca samen met laboratoria aan verdere verbetering van de diagnostiek.

De geneesmiddelenontwikkelaars Celgene en Agios ontwikkelden voor patiënten met een specifieke genmutatie dit geneesmiddel. Als de behandeling aanslaat, kan de patiënt minder afhankelijk of zelfs onafhankelijk worden van bloedtransfusies.

Vooral ouderen
In 2016 kregen ongeveer 650 mensen in Nederland de diagnose AML. Meestal komt deze ziekte voor bij volwassenen, soms bij kinderen. De ziekte komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bij diagnose is ruim boven de zestig jaar. Ruim 10 procent van de AML-patiënten heeft de specifieke mutatie waarvoor dit geneesmiddel kan werken.

Overproductie bloedcellen
Bij patiënten met AML is sprake van een overproductie van onrijpe witte bloedcellen. Deze cellen hopen zich op in het beenmerg en verstoren de aanmaak van normale bloedcellen. Dit geneesmiddel kan een gunstig effect hebben op het herstel van het bloedbeeld.

Het middel is onderzocht bij oudere patiënten die al eerder behandeld zijn. Vanwege de slechte vooruitzichten van deze groep patiënten heeft de FDA het geneesmiddel goedgekeurd voor de Verenigde Staten, op basis van onderzoeksresultaten bij 199 patiënten. Door de samenwerking tussen Celgene en Agios is het onderzoekstraject versneld. In Europa is het middel nog niet geregistreerd.

Celgene werkt in Nederland samen met verschillende ziekenhuizen en onderzoekscentra, waaronder het Erasmus MC, het VUmc en het UMC Groningen. Zo wordt er tijdens de klinische onderzoeksfase nog veel informatie verzameld over werking en bijwerkingen van het middel.

Versnelde toegang 
In Europa zijn resultaten van een grote fase III studie, waarbij duizenden patiënten zijn betrokken, over het algemeen nodig voor het op de markt brengen van een geneesmiddel. Of dit ook het geval is bij dit geneesmiddel, zal in 2018 blijken. De mogelijkheden voor versnelde toegang in Europa worden momenteel onderzocht. Hierdoor zal het medicijn mogelijk in de loop van 2019 beschikbaar zijn voor Europese patiënten.

Veel Crohn-patiënten moeten leven met een soort drain, omdat zij last hebben van complexe fistels (zweren) bij de anus. Een behandeling waardoor de fistels sluiten, kan het leven een stuk aangenamer maken. Er is nu een nieuwe behandeloptie voor deze groep. Stamcellen van een donor worden geïnjecteerd bij een selecte groep patiënten. Door deze stamcellen kunnen de fistels sluiten.

Nederland telt
40.000 patiënten
met de ziekte van Crohn.

Klachten
Nederland telt bijna 40.000 patiënten met de ziekte van Crohn. Elk jaar komen er circa duizend patiënten bij. Zij hebben last van chronische darmontstekingen, met klachten als buikpijn, koorts, verminderde eetlust, gewichtsverlies en vermoeidheid. De ziekte wordt meestal ontdekt tussen het vijftiende en dertigste levensjaar. Vrouwen krijgen deze aandoening iets vaker dan mannen. Complexe fistels bij de anus ontwikkelen zich bij circa 10 procent van de patiënten.

De patiënten bij wie de fistels zijn gesloten, spreken soms van een lifechanger. Aangezien de behandeling niet bij iedereen aanslaat, is meer onderzoek nodig, zodat aan de hand van biomarkers vooraf beter te voorspellen is bij wie het werkt.

Eenmalige injectie
Stamcellen kunnen het immuunsysteem van mensen beïnvloeden, en ontstekingen remmen. Een patiënt die wordt geïnjecteerd met de juiste stamcellen, kan minder klachten krijgen, als zijn fistels goed sluiten. Het gaat om een eenmalige injectie. De studie naar de effecten van deze nieuwe behandeling wordt uitgevoerd door specialisten in zeven Europese landen, waaronder Nederland.

Nog niet in Nederland
De behandeling is ontwikkeld door Takeda en TiGenix, en wacht op registratie van de Europese geneesmiddelenautoriteit EMA. De EMA beoordeelt de behandeling als een innovatieve therapie, een ATMP (Advanced Therapy Medicinal Product), omdat het om stamcellen gaat.

De verwachting is dat de EMA zich in het eerste kwartaal van 2018 uitspreekt. Hierna wordt het reguliere traject voor de toegang in Nederland doorlopen. Takeda streeft ernaar om deze innovatieve therapie voor deze selecte groep patiënten zo snel mogelijk beschikbaar te stellen.

In circa 10 procent van de gevallen wordt longkanker in belangrijke mate veroorzaakt door een bepaalde mutatie van de genen. Sinds 2006 zijn er middelen beschikbaar die deze vorm van longkanker tijdelijk vaak goed kunnen onderdrukken. Als deze middelen niet meer aanslaan, was chemotherapie tot voor kort een van de laatste behandelmogelijkheden.

Bij meer dan de helft van deze patiënten blijkt er echter sprake van een nieuwe specifieke mutatie. Ruim twee derde van de patiënten met deze mutatie heeft baat bij een geneesmiddel van AstraZeneca. Dit is een precisiegeneesmiddel uit de klasse tyrosinekinase remmers. In Nederland komen er jaarlijks ruim tweehonderd patiënten bij met deze variant van longkanker.

Eiwit blokkeren
De genoemde mutatie kan leiden tot een niet-functioneel eiwit. Door deze mutatie worden cellen ertoe aangezet continu te blijven delen, waardoor kanker ontstaat en groeit. Dit geneesmiddel blokkeert specifiek het eiwit met deze mutatie. Zo wordt het groeisignaal geremd.

Dit geneesmiddel is in 2015 versneld geregistreerd, omdat de resultaten van een fase II studie lieten zien dat het goede resultaten boekt voor patiënten met deze specifieke vorm van longkanker. Deze resultaten zijn inmiddels bevestigd in een grootschalig fase III onderzoek, met duizenden patiënten. In 2016 riep de Leidse hoogleraar Ad IJzerman in het Pharmaceutisch Weekblad dit medicijn uit tot ‘geneesmiddel van het jaar’.

Bij dit geneesmiddel wordt gebruik gemaakt van compagnion diagnostics. Het wordt in samenhang met een diagnostische test ontwikkeld en ingezet. Zo is vooraf beter vast te stellen of het middel bij een specifieke patiënt gaat werken. Door een stukje tumorweefsel (biopt) af te nemen, wordt duidelijk of een patiënt de genoemde mutatie heeft. Dat is tegenwoordig zelfs te bepalen door onderzoek van het DNA dat in het bloed circuleert. Tumoren geven namelijk ook genetisch materiaal af in de bloedbaan.

Andere aandoeningen
Dit geneesmiddel wordt nu onderzocht in eerdere lijnen van behandeling bij longkanker. Meer onderzoek moet duidelijk maken bij welke aandoeningen het middel levens kan verlengen.

Ook werkt AstraZeneca samen met laboratoria aan verdere verbetering van diagnostiek. Over enkele jaren zal de DNA-bloed-test waarschijnlijk de standaard zijn in de zorg.

Via lab-on-a-chip, een samenwerking tussen Pfizer en de Universiteit van Wageningen, kunnen patiënten thuis zelf meten hoe actief hun ziekte is. Met dit mini-lab wordt het leven van patiënten die vaak naar het ziekenhuis moeten een stuk makkelijker. Het gaat hier om diagnostiek op maat én op afstand.

In eerste instantie is deze optie alleen bestemd voor reumapatiënten, in ziekenhuizen die met dit systeem werken. Het project is nog in ontwikkeling. De lab-on-a-chip wordt mogelijk in 2018 getest op reumapatiënten.

Thuis doen
De patiënt krijgt een apparaatje ter grootte van een visitekaartje. Daar legt hij een druppel bloed op, om zo de ontstekingswaarde te kunnen bepalen. Vervolgens maakt hij daar een foto van, met een smartphone of tablet. Aan de hand van die foto is de ontstekingswaarde te bepalen en in te vullen in een vragenlijst. Bij reuma kan dat een volledige DAS-score (Disease Activity Score ) opleveren.

Patiënten kunnen volledig worden getraind om dit zelf thuis te doen. De arts kan vervolgens in het systeem, op afstand, zien hoe het met de patiënt gaat. Hoe hoger de score, hoe actiever de ziekte. Reumatologen streven er naar om de DAS-score laag te houden. Idealiter doet de patiënt een volledige DAS-score thuis. Zo krijgen arts en patiënt meer inzicht hoe de reuma zich gedraagt in de tijd tussen twee bezoeken aan de poli. Aan de hand van deze score is ook te zien of een bepaald medicijn aanslaat. Uit onderzoek blijkt dat er bij bepaalde patiëntgroepen duidelijk vraag is naar deze manier van testen.

Andere aandoeningen
De verwachting is dat het systeem bij veel reumapatiënten aanslaat. Als dat zo is, kan de toepassing worden uitgebreid naar andere aandoeningen, zoals bijvoorbeeld psoriasis en colitis ulcerosa (een ontstekingsziekte van de dikke darm). Pfizer zoekt daarvoor nog nieuwe samenwerkingspartners.

Bij vrouwen die moeilijk zwanger kunnen raken, is maatwerk in de behandeling zeer belangrijk. Vooral de juiste dosering van een vruchtbaarheidshormoon luistert nauw. Ferring en Roche ontwikkelden daartoe een geneesmiddel, in samenhang met een diagnostische test

Bij te weinig stimulatie van de eicellen kunnen er niet voldoende eicellen worden gewonnen. Dan is de volledige IVF-behandeling (in-vitrofertilisatie) voor niets geweest, wat zeer teleurstellend voor het paar én kostbaar is. Het tegenovergestelde, overstimulatie van de eierstokken, kan zelfs leiden tot een levensbedreigende situatie voor een vrouw.

Een vruchtbaarheidshormoon van Ferring, dat samen met een biomarker test van Roche is ontwikkeld, speelt in op dit probleem. Het Europese geneesmiddelenagentschap EMA registreerde dit product in december 2016.

Eerste zwangerschappen
Het hormoon en de bijbehorende test zijn bestemd voor vrouwen die moeilijk in verwachting raken. In Nederland worden er ongeveer 14.000 IVF (in-vitrofertilisatie) en ICSI (intracytoplasmatische sperma-injectie) behandelingen per jaar gedaan. Eind 2017 telde Nederland ruim 200 patiënten die deze behandeling en de bijbehorende test hebben ontvangen. De eerste zwangerschappen met dit hormoon zijn een feit.

Hormoonwaarde
Dit vruchtbaarheidshormoon stimuleert vorming van eicellen. Het wordt gebruikt bij IVF en ICSI. Met de diagnostische test van Roche is te bepalen hoe hoog de hormoonwaarde van een vrouw is. Dit geeft aan wat de biologische leeftijd is van haar eierstokken. Oftewel: hoeveel eitjes de vrouw nog heeft in haar eierstokken. Via een doseeralgoritme wordt berekend wat de juiste dosering is bij een patiënt met een bepaalde hormoonwaarde en een bepaald lichaamsgewicht. De arts kan deze waardes invullen op een beveiligde internetsite of op een app op zijn mobiele telefoon, waarna de juiste dosering op het scherm komt.

Nog nauwkeuriger
Door goed te monitoren hoe dit geneesmiddel en de bijbehorende test het in de praktijk doen, kunnen vrouwen in de toekomst steeds meer effectief maatwerk krijgen bij problemen met vruchtbaarheid. Centraal daarbij staat de insteek om de behandeling nog nauwkeuriger af te stemmen op individuele lichamelijke kenmerken van de vrouw. Deze ontwikkelingen gaan snel.

In het DMTR worden sinds 2012 de resultaten vastgelegd van de behandeling in Nederland van patiënten met uitgezaaid melanoom, een agressieve vorm van huidkanker. Dankzij dit register is behandeling op maat steeds beter mogelijk. Het register is een belangrijke informatiebron voor artsen, geneesmiddelenbedrijven en het Zorginstituut Nederland. Een belangrijke conclusie tot nu toe is dat patiënten in 2016 een betere overleving hadden dan in 2012.

Inschatten
Door patiënten voor een langere periode te monitoren, wordt duidelijk welke subgroepen van patiënten goed of juist slecht reageren op een bepaalde behandeling. Welke gemeenschappelijke kenmerken hebben bijvoorbeeld patiënten die veel last hebben van bijwerkingen? Zo is vooraf steeds beter in te schatten wat bij een bepaalde patiëntgroep de optimale behandelvolgorde is, maar ook of een bepaald geneesmiddel aanslaat en wat de beste dosering is. Dat maakt targeted therapies beter mogelijk, en beperkt minder effectieve behandelingen. Dit beperkt ook kosten.

Voor geneesmiddelenbedrijven biedt het register waardevolle informatie bij de ontwikkeling van nieuwe medicijnen. Het Zorginstituut Nederland kan het register gebruiken bij de beoordeling van kosteneffectiviteit van een bepaald geneesmiddel. Dat is weer van belang bij het advies aan VWS om een middel wel of niet te vergoeden.

Vierduizend patiënten
Dit register is een initiatief van de Nederlandse Vereniging van Medische Oncologie, in samenwerking met verschillende partijen. De uitvoering is in handen van het Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA). In een speciaal daarvoor aangelegde database worden de behandelgegevens van alle nieuwe patiënten met een vergevorderd melanoom vastgelegd. Deze data worden met elkaar vergeleken.

Veertien Nederlandse ziekenhuizen leveren data aan voor dit landelijke melanoomregister. Eind 2017 waren de gegevens van bijna vierduizend patiënten ingevoerd. Elk jaar komen er gegevens van ruim 800 patiënten bij. De geneesmiddelenbedrijven Novartis, Roche, BMS en MSD ondersteunen het register. Zij krijgen ook een jaarlijkse rapportage, op basis van de verzamelde data.

Horizon
Dit register brengt maatwerk voor patiënten met melanoom stap voor stap dichterbij. Dat is de stip op de horizon.

Therapietrouw zorgt niet alleen voor een betere gezondheid, het bespaart de maatschappij ook veel kosten. Met een auto-injector (een speciale injectiespuit) kunnen patiënten met bepaalde vormen van MS zichzelf sinds een paar jaar onderhuids injecteren met een geneesmiddel. De bijbehorende Nederlands- talige app voor patiënten en het dashboard voor zorgverleners ondersteunen de therapietrouw. Deze informatie op maat en ondersteuning van de patiënt maken behandeling op maat mogelijk.

Vooral vrouwen
Ongeveer een op de duizend Nederlanders lijdt aan MS. Het is de meest voorkomende chronische invaliderende neurologische aandoening bij jongvolwassenen. In 90 procent van de gevallen begint de ziekte tussen het vijftiende en vijftigste levensjaar. Het komt tweeënhalf keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen.

Patiënt injecteert zelf
De patiënt injecteert met de auto-injector het geneesmiddel bij zichzelf, waarbij hij de injectiesnelheid en injectiediepte zelf naar eigen voorkeur kan instellen. De auto-injector legt digitaal diverse gegevens vast. Denk hierbij aan datum, tijdstip, snelheid en diepte van de injectie. Verder is af te lezen of het geneesmiddel volledig of gedeeltelijk is toegediend.

Via bluetooth wordt deze informatie gedeeld met de speciale app die de patiënt op zijn smartphone of tablet kan downloaden. De auto- injector geeft een geluid en knippersignaal af als de patiënt opnieuw moet injecteren. Met behulp van de app kan de patiënt zijn gegevens delen met de zorgverlener, die daartoe werkt met een dashboard.

Informatie delen
De app helpt de patiënt bovendien met het afwisselen van de injectieplaats en het schema. In een digitale kalender geeft de app suggesties wanneer je moet injecteren. De app registreert ook welke injectieplaatsen in het lichaam de patiënt het meest gebruikt.

Het geluid en knippersignaal vormen een belangrijke ondersteuning van de patiënt. Zeker bij de ziekte MS, waarbij al vroeg in het ziekteproces de ziekte een negatieve invloed kan hebben op de helderheid van geest. Deze klachten komen bij 43 tot 70% van de MS-patiënten voor.

Om de privacy van de patiënt te beschermen, wordt zijn toestemming gevraagd om de gegevens te delen met de arts. De patiëntgegevens komen niet bij Bayer terecht.

Toekomst
De auto-injector, app en dashboard kunnen bijdragen aan nieuw onderzoek naar therapietrouw. Dit werkt het best als het systeem wordt ingebed in ziekenhuissystemen.

Op basis van deze gegevens is steeds beter te voorspellen bij wie een behandeling wel of niet zal aanslaan. Zo komt behandeling op maat binnen handbereik. Dit verhoogt de effectiviteit van de zorg en beperkt de kosten. Binnen het Prospectief Landelijk CRC cohort (PLCRC) worden gegevens verzameld van patiënten met dikkedarm- of endeldarmkanker. Het gaat hierbij om uitkomsten, bloed en tumorweefsel van individuele patiënten. Doel van het initiatief is de overlevingskansen, maar ook de kwaliteit van leven van patiënten met darmkanker te verbeteren.

Bevolkingsonderzoek
Darmkanker treft vaker mannen dan vrouwen. Bij twee derde van de patiënten betreft het dikkedarmkanker, bij een derde endeldarmkanker. Dankzij het bevolkingsonderzoek darmkanker wordt de ziekte de laatste jaren vaker in een vroeg stadium opgespoord. Alle patiënten met darmkanker die ouder zijn dan achttien jaar kunnen deelnemen aan dit landelijk cohort.

Krachten bundelen
Drie verschillende partijen, het MATCH Cohort (Erasmus MC), het PICNIC Cohort (UMC Utrecht) en MiProfile (Nijmegen/Deventer), hebben hun krachten gebundeld om deze studie-infrastructuur op te zetten. Eind 2017 waren bijna 2.500 patiënten en 37 centra betrokken bij de cohort. Toestemming van de patiënt is noodzakelijk voor deelname aan deze studie.

Er lopen momenteel circa twintig studies die gebruik maken van de PLCRC-infrastructuur. Deze studies maken gebruik van de gegevens en materialen die binnen dit cohort verzameld worden. Gegevens hoeven maar eenmaal te worden geregistreerd. Servier ondersteunt PLCRC en een studie naar de kwaliteit van leven van patiënten die het geneesmiddel trifluridine/tipiracil gebruiken voor de behandeling van uitgezaaide dikkedarmkanker.
Naast het cohort voor darmkanker (PLCRC) lopen er ook initiatieven voor alvleesklierkanker (PACAP) en slokdarm- en maagkanker (POCOP). Deze drie studies werken samen onder de noemer ‘3P’s’.

Andere ziektes
In de loop van 2018 zullen de meeste Nederlandse ziekenhuizen waarschijnlijk aangesloten zijn bij deze landelijke studie naar darmkanker. Ook voor andere ziektes komen er steeds meer landelijke databanken.

Neem het voorbeeld van iemand die met kanker binnen komt bij de maagdarmleverarts. Eerst krijgt een patiënt allerlei onderzoeken. Vervolgens wordt zijn tumor verwijderd door de chirurg, waarna hij bij de internist komt voor chemotherapie. Door de verschillende behandelstations kan het voor de patiënt onoverzichtelijk worden.

Nu is er een persoonlijke, digitale informatiegids die patiënten kunnen gebruiken op hun telefoon, tablet of desktop. De app geeft de patiënt inzicht in allerlei informatie over zijn ziekte en behandeling. Sinds begin 2015 is deze digitale toepassing beschikbaar. Sanofi Genzyme en Soulve Innovations bieden de app gezamenlijk aan.

Voor allerlei ziektes
In eerste instantie was de app alleen bestemd voor oncologiepatiënten. Nu krijgen steeds meer patiënten de beschikking over deze digitale toepassing, zoals mensen met reumatoïde artritis of multiple sclerose (MS). Ook in de geboortezorg wordt de app al gebruikt. De aangesloten ziekenhuizen zijn: Radboud UMC, Spaarne Ziekenhuis, Antoni van Leeuwenhoek, Bergman Clinics, LUMC en VieCuri.

Gekoppeld aan EPD
De app is gekoppeld aan het Elektronisch Patiëntendossier (EPD). Het wordt als platform verkocht aan ziekenhuizen, die het kunnen aanbieden aan hun patiënten. Door de koppeling met het EPD krijgt de patiënt automatisch informatie op maat over zijn individuele zorgpad. Denk aan afspraken met artsen, onderzoeken, vragenlijsten en monitoring in de thuissituatie.

Meer ziekenhuizen
De app wordt op maat gemaakt per ziekenhuis en per ziektebeeld. Het is de bedoeling dat er in de nabije toekomst meer ziekenhuizen een aansluiting krijgen op de app. Dan kan de app ook zorgpaden bevatten die over de muren van verschillende ziekenhuizen heen gaan. Hierdoor wordt het mogelijk om, bijvoorbeeld als Comprehensive Cancer Network, de zorgpaden goed op elkaar af te stemmen en de informatie voor de patiënt beter te ontsluiten.

Diverse lidbedrijven van de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen zetten zich in voor maatwerk bij de toegang tot nieuwe geneesmiddelen. Met name bij kanker worden programma’s ingezet die een snelle beschikbaarheid bevorderen van soms levensreddende medicijnen. Voorbeelden van deze programma’s zijn off label gebruik, compassionate use, named patient of early access programma’s.

Bij patiënten met kanker kan de toegang tot een medicijn het verschil maken tussen leven en dood. Programma’s voor toegang op maat moeten voldoen aan strenge voorwaarden, om de kans op bijwerkingen te minimaliseren. Ze kunnen niet alleen die ene patiënt helpen, maar zorgen ook voor belangrijke nieuwe data over de effecten van dat middel. Enkele jaren geleden introduceerde het ministerie van VWS de zogeheten ‘sluis’, waarin een geneesmiddel komt als er nog geen overeenstemming is over de vergoeding. Zo lang een middel in de sluis is, is het niet beschikbaar voor patiënten. Omdat patiënten niet altijd de tijd hebben om op reguliere toegang te wachten, wint toegang op maat nog steeds aan belang.

Programma’s als compassionate use of named patient vragen veel menskracht van een geneesmiddelenbedrijf, omdat zorgvuldige begeleiding en monitoring geboden is. De IGJ (Inspectie gezondheidszorg en jeugd) of het CBG (College ter Beoordeling van Geneesmiddelen) kijken hierbij mee. Bij toegang op maat is steeds het oordeel van de arts essentieel. Als de arts inschat dat een kankerpatiënt baat kan hebben bij een middel dat nog geen registratie en/of vergoeding heeft, kan een van deze procedures worden ingezet.

Hieronder een overzicht van de vier programma’s die Pfizer, een van de lidbedrijven van de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, inzet. Ook andere lidbedrijven werken aan toegang op maat, met een of meer programma’s.

Off label
De arts schat in dat de patiënt baat kan hebben bij een middel dat wel is geregistreerd, maar niet voor deze indicatie. Het is dan bijvoorbeeld geregistreerd voor een bepaalde vorm van kanker, maar de arts wil het voorschrijven voor een ander type kanker. De arts doet een verzoek voor ‘om niet verstrekking’ bij het geneesmiddelenbedrijf. Als na drie maanden blijkt dat de patiënt reageert op dit medicijn, heeft de behandelaar een goede basis om de kosten voor het middel alsnog via de zorgverzekeraar vergoed te krijgen.

Compassionate use
Sommige patiënten kunnen niet wachten op registratie en vergoeding van een geneesmiddel. Het geneesmiddelenbedrijf kan dan goedkeuring vragen aan geneesmiddelenautoriteit CBG om het medicijn zonder registratie en vergoeding, na het indienen van een artsenverklaring, toch te mogen verstrekken aan een vooraf gedefinieerde groep patiënten.

Named patient
Het middel is nog niet geregistreerd, maar de arts schat in dat een bepaalde patiënt er baat bij kan hebben. Hij levert een artsenverklaring aan bij een geneesmiddelenbedrijf voor die specifieke patiënt. Hier is dus geen sprake van patiëntgroepen, zoals bij compassionate use, maar van aanvragen op ad hoc basis. Pfizer heeft deze wijze van toegang op maat onder meer toegepast bij geneesmiddelen die nog in de vroege fase van klinische ontwikkeling zijn.

Early access
Het middel is al wel geregistreerd, maar er is nog geen vergoeding geregeld. De patiënt krijgt onder voorwaarden alvast het geneesmiddel.

Toekomst
Geneesmiddelenbedrijven blijven continu zoeken naar mogelijkheden om het belang van de patiënt zo veel mogelijk te dienen, door hem zo vroeg mogelijk toegang te geven tot nieuwe medicijnen. Daarbij worden de wet- en regelgeving en de patiëntveiligheid in acht genomen.

In Nederland lijden circa 16.000 mensen aan multiple sclerose (MS). Vaak hebben patiënten bewegings- en coördinatieproblemen: door schade aan de zenuwen kunnen uitvals- en verlammingsverschijnselen ontstaan. Een geneesmiddel van Biogen beïnvloedt de impulsgeleiding over de zenuwen en kan daardoor bij sommige patiënten het loopvermogen verbeteren. De toegang tot dit middel verloopt gefaseerd.

Het geneesmiddel is geregistreerd voor het verbeteren van het lopen bij volwassen patiënten met multiple sclerose (MS). Het geneesmiddel kreeg in 2011 een voorwaardelijke handelsvergunning van de European Medicines Agency (EMA). Het mocht verstrekt worden aan patiënten, maar alleen onder voorwaarde dat er meer onderzoek zou plaatsvinden. Een jaar later besloot het Zorginstituut dit middel niet te vergoeden op basis van een voorwaardelijke handelsvergunning. Dankzij inzet van het instrument ‘voorwaardelijke toelating’ krijgen patiënten sinds 1 april 2016 hun behandeling toch vergoed, mits zij deelnemen aan de door de EMA verplichte onderzoeken.

Definitieve vergunning
Door deze aanpak zijn sinds 2016 ruim 2.700 patiënten met de behandeling gestart, waarvan er eind 2017 ruim 1.700 het middel nog steeds gebruikten. Mede door deze grootschalige Nederlandse deelname aan de door de EMA vereiste studies kon Biogen de aanvullende gegevens indienen, en kwam er in 2017 een definitieve vergunning. Ook stelden de onderzoeksgegevens Biogen in staat om een nieuw vergoedingsdossier in te dienen bij het Zorginstituut.

Onderzoeken
Het Zorginstituut wilde meer gegevens, maar die zouden pas beschikbaar komen in 2017, als de door het EMA verplicht gestelde onderzoeken waren afgerond. Patiënten moesten daarmee nog vijf jaar wachten op vergoeding. Tegelijkertijd was het voor geneesmiddelenbedrijf Biogen lastiger de door de EMA gewenste gegevens te verzamelen. Deze hadden deels betrekking op gebruik in de praktijk. Dit benodigde onderzoek kon daarom alleen worden uitgevoerd in landen waar het middel wel werd vergoed. Vervolgens gingen diverse partijen samen om de tafel: het Nationaal MS Fonds, MS Vereniging Nederland, de Nederlandse vereniging voor Neurologie (NVN), het ministerie van VWS en Biogen. Besloten werd het middel per 1 april 2016 gedurende twee jaar voorwaardelijk te vergoeden, op voorwaarde dat patiënten deelnamen aan de door de EMA vereiste onderzoeken.

Tijdelijk kosteloos
Minister Bruins van VWS besloot in maart 2018 om de vergoeding per 1 april 2018 te beëindigen. Een week later besloot Biogen om het geneesmiddel tussen 1 april en 31 december 2018 gratis beschikbaar te bestellen aan de bijna tweeduizend patiënten die op dat moment deelnamen aan de onderzoeken.

Dit besluit is genomen met het oog op het belang van de patiënten en de toezeggingen richting EMA. Biogen is in gesprek met de betrokken partijen over een definitieve oplossing.

Celgene maakte in 2015 pay for benefit afspraken over de betaling van een geneesmiddel voor de ziekte van Kahler, een zeldzame beenmergziekte. Pay for benefit houdt in dat betaling alleen nodig is als het medicijn werkt.

Het was de eerste keer dat niet VWS of het Zorginstituut Nederland, maar de gezamenlijke veldpartijen afspraken hebben gemaakt over de prijs, financiering, uitkomstenonderzoek en gepast gebruik van een geneesmiddel. Dat maakt deze pilot uniek. Nederlandse hematologen, zorgverzekeraars en Celgene maakten afspraken over het gebruik van een geneesmiddel waarbij patiënten met de ziekte van Kahler baat kunnen hebben. Celgene maakte met afzonderlijke zorgverzekeraars afspraken, volgens het principe pay for benefit.

Het doel van de financiële afspraken is de toegankelijkheid van dit geneesmiddel te waarborgen voor patiënten met de ziekte van Kahler. Er komen circa tweehonderd patiënten in aanmerking voor behandeling met dit geneesmiddel, dat het leven van patiënten kan verlengen met ruim dertien maanden.

Alleen betalen als het werkt
Aangezien het nog niet goed mogelijk is om vooraf te bepalen welke patiënt baat heeft bij dit geneesmiddel, hoeft de zorgverzekeraar het medicijn alleen te vergoeden als het werkt bij die specifieke patiënt. Anders betaalt Celgene de kosten van het geneesmiddel terug aan de zorgverzekeraar. Heeft een patiënt langdurig baat bij het middel, dan krijgt de verzekeraar korting. Daarbij wordt goed gelet op gepast gebruik. Hematologen, verzekeraars en Celgene monitoren samen de uitkomsten. Daartoe komen ze twee keer per jaar bij elkaar.

Bredere inzet
Ook voor andere geneesmiddelen werkt Celgene aan innovatieve oplossingen, waarbij samenwerking met veldpartijen de basis vormt. De geneesmiddelensector wil pay for benefit steeds breder gaan inzetten. In het kielzog van Celgene zijn ook andere bedrijven om de tafel gegaan met hematologen en zorgverzekeraars, om te onderzoeken of ook zij dergelijke afspraken kunnen maken voor hun geneesmiddelen.

Stamceltransplantatie is voor sommige patiënten met een beenmergziekte de enige levensreddende optie. Het toedienen van een geneesmiddel kort voor de transplantatie verhoogt de kans op overleving. Bijna honderd Nederlandse patiënten krijgen jaarlijks zo’n geneesmiddel van Sanofi. Bij circa 80 procent slaat het aan. Als het niet werkt, neemt Sanofi de kosten voor haar rekening.

Dit is een voorbeeld van pay for performance. Het middel is in 2009 geregistreerd door de EMA en kwam kort daarna beschikbaar voor de patiënt.

Twee ziektes
Het gaat om patiënten die lijden aan twee typen beenmergziektes: multipel myeloom (ook wel bekend als ziekte van Kahler) en lymfoom. De ziekte van Kahler wordt jaarlijks bij ongeveer 750 mensen in Nederland vastgesteld. Zo’n 3.000 Nederlanders krijgen jaarlijks de diagnose lymfoom. Doordat de ervaringen goed worden geregistreerd, is steeds beter vooraf in te schatten bij welke patiënt het geneesmiddel wel of niet aanslaat. De kans op effectiviteit wordt beïnvloed door persoonlijke kenmerken van de patiënt en zijn ziekte, maar ook door de werkwijze van het ziekenhuis. Dit vereist dus goede begeleiding.

Meer gezonde stamcellen
Wanneer iemand een multiple myeloom of lymfoom heeft, is een van de behandelopties een hoge dosis chemotherapie. Zo’n kuur doodt ook gezonde bloedcellen en stamcellen. Daarom worden, voorafgaand aan de chemotherapie, stamcellen van de patiënt geoogst. Na de behandeling krijgt de patiënt die stamcellen weer terug.

Door zes à elf uur voor de oogst van de stamcellen het geneesmiddel toe te dienen, krijgt de patiënt meer gezonde stamcellen in het bloed. Deze stamcellen worden verzameld en later weer teruggegeven aan de patiënt (de transplantatie), opdat deze cellen weer kunnen zorgen voor de groei van nieuwe bloedcellen.

Twee injecties
Ziekenhuizen hoeven alleen te betalen als het middel werkt. Deze afspraak is nu gemaakt met alle ziekenhuizen in Nederland waar het geneesmiddel wordt toegepast. Het geneesmiddel dient overeenkomstig de Europese registratie te worden toegediend. De patiënt krijgt in principe twee injecties. Als het geneesmiddel daarna niet werkzaam blijkt, krijgt het ziekenhuis de kosten vergoed.

Ook bij darmkanker
Sanofi heeft positieve ervaringen met pay for performance bij dit geneesmiddel. Het bedrijf past deze regeling ook toe voor een medicijn tegen darmkanker en overweegt om dit model, net als andere innovatieve prijsmodellen, bij meer geneesmiddelen in te zetten.

Novartis werkt sinds 2012 op basis van pay for performance bij een geneesmiddel voor astmapatiënten. Als de patiënt binnen zestien weken niet goed reageert op de behandeling, betaalt Novartis de kosten voor de injecties terug aan het ziekenhuis.

Het betreffende geneesmiddel is bestemd voor patiënten met ernstig allergisch astma die zijn uitbehandeld met inhalatiepreparaten, maar toch nog longklachten ervaren. Uit studies en een register van uit 2011 bleek dat de effecten wisselend zijn. In Nederland gebruiken momenteel circa 1.100 patiënten dit middel. Ongeveer 70 procent heeft baat bij dit middel, leert de praktijk.

Behandelaars en ziekenhuisapothekers zien er strikt op toe dat het middel gericht wordt ingezet. Mede daardoor was sinds 2012 het aantal patiënten dat niet reageerde op het middel lager dan verwacht.

Hoe werkt het precies?
Een arts schrijft het geneesmiddel voor en vult daarna een indicatieformulier in. De ziekenhuisapotheker checkt of is voldaan aan de juiste criteria om het middel voor te schrijven. Na zestien weken vult de arts een evaluatieformulier in, waarin hij noteert wat de waargenomen respons is én of de behandeling wordt voortgezet. Op basis daarvan wordt besloten of het ziekenhuis of Novartis de injecties betaalt. De formulieren gaan vervolgens geanonimiseerd naar de NVALT (Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose), voor een volgend registeronderzoek.

Novartis heeft voor dit geneesmiddel afspraken gemaakt met het Zorginstituut Nederland, het ministerie van VWS, longartsenvereniging NVALT, het Longfonds, de NVK (kinderartsen), de NVZ (ziekenhuizen) en de NVZA (ziekenhuisapothekers).

Toekomst
Pay for performance is een interessant model, maar vraagt om goede afspraken met alle betrokken partijen.

Roche zet steeds meer in op modellen waarbij de uitkomst van de behandeling bepalend is voor de financiële vergoeding. Een voorbeeld daarvan is de pay for performance afspraak die Roche in 2015 maakte met ziekenhuizen over een geneesmiddel voor borstkanker.

De financiële afspraken betreffen een geneesmiddel dat wordt toegepast bij patiënten met uitgezaaide borstkanker. In 2016 kregen circa 170 patiënten dit geneesmiddel in Nederland.

Pay for performance kan een belangrijke bijdrage leveren aan de beheersing van het Nederlandse zorgbudget.

Goede registratie
Na overleg met experts binnen de NVMO (Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie) is gedefinieerd wanneer een behandeling succesvol is, of juist moet worden gestaakt. Op basis daarvan maakte Roche afspraken met ziekenhuizen over de vergoeding van het betreffende medicijn voor borstkanker. Indien de behandeling niet effectief is en binnen drie maanden wordt stopgezet, vergoedt Roche de kosten voor het geneesmiddel. Dat vereist een goede registratie van werking en bijwerkingen door ziekenhuizen.

Op grond van de ervaringen tot en met 2017 is duidelijk dat circa 90 procent van de in Nederland behandelde patiënten met borstkanker binnen drie maanden baat heeft bij dit middel.

Meer flexibele prijsmodellen
Roche wil wereldwijd meer gaan werken met flexibele prijsmodellen, waarbij het geld de patiënt en vooral ook de uitkomst van zijn behandeling volgt. In Italië wordt daar al meer mee gewerkt dan in Nederland. Het belang van modellen als pay for performance neemt alleen maar toe, onder meer vanwege de vergrijzing en voortschrijdende innovaties.

Relevant is ook dat er de komende paar jaar veel combinatietherapieën met biologische geneesmiddelen een registratie krijgen. In plaats van simpelweg de prijzen van deze middelen bij elkaar op te tellen, kunnen er ook prijsafspraken worden gemaakt op basis van het effect van deze therapieën. Daarvoor is het nodig dat geneesmiddelenbedrijven, verzekeraars, ziekenhuizen, specialisten en de overheid samen om de tafel gaan.